2023年5月8日到10日，由国家老年麻醉联盟（NAGA）主办，首都医科大学宣武医院麻醉手术科承办的“2023老年麻醉临床技术新进展培训班（2023-18-01-039国）”在京成功举办。学习班邀请到了来自包括首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、中南大学湘雅三医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、四川大学华西医院和北京大学第三医院在内的一系列在老年危重领域有深厚造诣的专家学者，为学员们就老年危重患者的术前评估、术中维持、术后管理等一系列临床麻醉中的常见又重要的问题从理论到实践进行了知识更新和病例讨论。培训班课程讲解深入浅出，临床观摩贴近实际，让各位学员耳目一新，获益匪浅。

学习班开班合影

　　课程开始，首先由中华医学会麻醉学分会副主任委员、国家老年麻醉联盟（NAGA）主席、首都医科大学宣武医院王天龙教授进行题为《老年患者围术期脑健康关键问题与临床应对》的讲座。在讲座中，王天龙教授重点强调了老年围术期脑健康问题主要在于如何防治老年患者围术期新发的急性脑健康问题，同时麻醉可否解决老年患者术前并存的健康问题并改善长期生存质量。在关于脑健康的应对中，他着重分析了术后谵妄(POD)的高危因素、麻醉方法和镇静深度对POD的影响，POD的围术期预后，围术期炎症以及术中低血压对POD的影响。在一系列危险因素后，王天龙教授提到单因素控制难以真正避免POD的发生。在各种因素下，全麻下多模式脑监测与综合管理才是精准脑保护与PND预防的发展方向。他例举了几个多模态脑功能监测改善脑功能的成功例子。最后他对老年患者术前并存脑健康问题(精神心理疾病和并存术前认知障碍)对术后长期脑功能健康的影响进行了讲述。他强调老年患者的管理对不同患者而言不能千篇一律。麻醉医生应当依据具体手术要求、患者病理生理状态制定个体化的麻醉方法。

王天龙教授进行题为《老年患者围术期脑健康关键问题与临床应对》的讲座

　　随后由来自北京大学第一医院的王东信教授带来题为《中国老年患者围术期管理指导意见(2020版)》之术后管理的讲座。王东信教授的讲座主要分为术后镇痛、谵妄预防、防治肺部并发症以及睡眠对POD的影响四个方面。在术后镇痛中，他强调了多模式镇痛的重要意义，并强调了硬膜外镇痛对腹部手术术后镇痛管理的重要性。而对于胸部手术，他通过分析近年来发表高质量文献表明神经阻滞镇痛对患者的转归影响与硬膜外镇痛类似。对于谵妄防治而言，硬膜外镇痛和非甾体类抗炎药物(NSAIDs)较为有效，神经阻滞镇痛可能有效。使用右美托咪定进行患者自控镇痛(PCA)可能对预后有所帮助，然而此结论需要更大样本的临床研究进行确认。对于术后肺部并发症而言，ARISCAT(加泰罗尼亚外科手术患者呼吸风险评估)模型可以帮助识别高危患者、预防性使用支气管舒张药物可能对减少术后肺部并发症有益。而保护性肺通气策略和及时拮抗残存的肌松药物作用对减少术后并发症有重要意义。最后，王东信教授特意提到了睡眠与POD的关系。睡眠质量较差的患者由于被扰乱的正常生理周期更容易发展为POD。

王东信教授进行题为《中国老年患者围术期管理指导意见(2020版)》之术后管理的讲座

　　在短暂的休息后，由四川大学华西医院李茜教授带来题为《中国老年患者围术期管理指导意见(2020版)》之老年患者术中管理要点的讲座。她的讲座包括：脆弱肺功能、脆弱心功能以及脆弱脑功能患者的围术期管理。对于脆弱肺功能她重点讲解了脆弱肺功能的早期预警、术中肺功能综合保护策略以及合并哮喘或近期急性上感患者的麻醉管理。对于脆弱心功能她重点讲述了早期预警和干预、老年患者的术中循环管理以及近期急性心肌梗死患者的麻醉管理。对于脆弱脑功能患者，她强调了早期预警和干预、术中管理以及近期(3个月内)脑卒中患者的麻醉管理要点。最后她总结到：老年患者围术期风险显著增加，术中监测应充分考虑脆弱脏器的功能要求；选择适宜的肺保护性通气策略；进行个体化的血压监测与调控；脆弱脑功能患者推荐脑电及脑氧监测。

李茜教授带来题为《中国老年患者围术期管理指导意见(2020版)》之老年患者术中管理要点的讲座

　　在短暂的午休后，由首都医科大学宣武医院薛纪秀教授带来题为《术前合并脑梗塞及颅内动脉瘤患者行外科手术的麻醉》的病例分析。在讲座开始，她首先强调了缺血性和出血性脑血管病的高致残率、高致死率以及高复发率。她以同时合并了包括陈旧性脑梗和动脉瘤在内的一位行升结肠癌根治术的老年患者为例介绍了此类患者行非神经外科手术的麻醉管理策略。在讲座中她重点提到，对于合并缺血性脑血管病行非神经外科手术的患者而言，管理的核心是血压和手术时机的选择。麻醉管理前需要格外注意存在的。此外她强调此类患者围术期最大的挑战在于如何维持合适的动脉压，麻醉手术期间需要重点预防急性血压增高和血压骤降。

薛纪秀教授带来题为《术前合并脑梗塞及颅内动脉瘤患者行外科手术的麻醉》的病例分析

　　随后由首都医科大学宣武医院赵磊主任医师带来题为《心脏超声用于老年危重患者非心脏手术的麻醉管理》的病例分析。在讲座中，赵磊主任医师提到TEE用于非心脏手术中主要用于两大类患者：出现血流不稳定或严重低血压的危重患者以及出现紧急事件或心脏骤停的患者。赵磊主任医师首先提到了麻醉中循环监测的重要意义在于维持重要脏器的灌注和氧供平衡。经食道超声(TEE)相比于金标准“漂浮导管”而言，其较少的并发症以及微创性，使得其逐渐被接纳为无创的床旁评估患者血流动力学状态的重要手段。讨论中，他以一例二尖瓣置换术后1周急性脑出血行去骨瓣减压手术患者的麻醉进行深入浅出的讨论。通过对患者心脏状态、容量状态的逐步检查并制定紧急麻醉管理策略的过程中，赵磊主任医师为学员们展示了超声技术在临床麻醉中的重要应用价值。

赵磊主任医师带来题为《心脏超声用于老年危重患者非心脏手术的麻醉管理》的病例分析

　　短暂的茶歇后由首都医科大学宣武医院冯雪辛副主任医师带来题为《老年患者急腹症的围术期管理》的病例分析。他以一例高龄可疑结肠癌的急腹症患者的实际麻醉管理病例为例，详细阐述了老年患者急腹症围术期麻醉管理策略。他强调对脓毒症老年患者术中应尽量选择对血流动力学影响小的麻醉药并充分抗应激镇痛保温稳循环：建议老年患者、肿瘤患者麻醉维持期优先采用全凭静脉麻醉以改善患者预后；建议脓毒症患者不用羟乙基淀粉扩容可采用白蛋白以改善术前低蛋白血症；还建议肿瘤患者大出血但尚能维持全身基本氧供需平衡的情况下尽量减少异体血输注以避免增加肿瘤复发率。最后他也提出了低阿片剂量的多模式镇痛方法，可采用结合术后手术切口的局部浸润阻滞方式镇痛。通过对该患者使用双侧腹横筋膜阻滞(TAP)，进而显著改善患者开腹手术后的疼痛和炎症反应。此外他强调麻醉医生应当通过合理的液体治疗方案，有效改善患者的休克状态和外周细胞灌注。

冯雪辛副主任医师带来题为《老年患者急腹症的围术期管理》的病例分析

　　随后由来自中南大学湘雅医院的王锷教授带来题为《围手术期敏感生物标志物的应用》的学术讲座。在讲座中她主要讲述了神经损伤标记物、心肌损伤标记物、肾损伤标记物、肺损伤标记物以及炎症标记物。在讲座中她通过回顾最新发表的学术文献例举了几种实际常见的敏感标记物的种类，并给出了对这些标记物有效性的分析。此外，在传统标记物以外她还提到了新近出现的生物标记物。最后她总结到：各个生物标记物的临界值在不同研究中有所不同，从而限制了生物标记物的应用。此外单一指标的作用有限，未来应当将这些标记物结合，提高预测的敏感性和特异性。

王锷教授带来题为《围手术期敏感生物标志物的应用》的学术讲座

　　最后由首都医科大学宣武医院叶伟光副主任医师带来题为《合并三尖瓣重度关闭不全老年患者行腹腔镜手术的麻醉管理》的病例分析。在病例讨论中，他以一位合并有包括高血压、重度心脏瓣膜狭窄、I型呼吸衰竭和颈动脉狭窄的老年妇科肿瘤患者为例，通过对严重三尖瓣关闭不全患者的病理生理代偿进行深入浅出的讲解以及详细描述该患者整体麻醉手术的管理，为同类患者的麻醉手术处理提供了可供借鉴的模板。

叶伟光副主任医师带来题为《合并三尖瓣重度关闭不全老年患者行腹腔镜手术的麻醉管理》的病例分析

　　第二天的课程同样精彩。课程开始，首先由华中科技大学同济医学院附属同济医院梅伟教授带来题为《老年患者围术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)》的讲座。作为临床中常见的镇痛药物，阿片类药物可能为老年患者带来许多不良反应。针对阿片类药物使用方面的常见临床问题，梅伟教授围绕老年患者术后急性疼痛的流行病学现状，衰老相关生理改变对麻醉医生的围术期疼痛管理影响，围术期疼痛伤害性刺激来源、疼痛分类与镇痛原则，术前宣教和疼痛评估，疼痛管理等方面对《共识》进行分析并给出推荐意见。这些意见包括：1）实际处理时应当结合患者增龄相关的痛觉感知改变依据个人机体病理生理代偿进行调整，2）基于ERAS原则、根据不同疼痛来源和分类选择合适的镇痛方案和镇痛药物，3）积极采用低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案（OSMOPIA），以实现最大镇痛效果，最小不良反应和患者最佳满意度。

梅伟教授带来题为《老年患者围术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)》的讲座

　　随后由首都医科大学宣武医院马艳辉副主任医师带来题为《老年脆弱心脑功能患者行肺叶切除术麻醉管理》的病例分析。在病例讨论中，他以一例肺占位合并高血压、冠心病、糖尿病及缺血性脑疾病的老年胸科患者为例，详细阐述了此类患者行肺叶切除手术的麻醉管理措施和术后转归。同时他进一步讨论分析了该病例所涉及相关知识，强调了冠心病病人行非心脏手术的核心管理要点是确保心肌氧供不低于心肌氧耗，并注意加强脑功能和血流监测。通过向学员们充分展示了个体化的麻醉管理方案以及精细的监护手段，他强调麻醉学是围术期医学，需要平衡病人与病情、外科医师与手术及麻醉医师与麻醉三方面的关系方可保证手术的安全。老年患者合并心血管问题的案例不在少数，麻醉医师需要提高警惕，积极应对术中情况。

马艳辉副主任医师带来题为《老年脆弱心脑功能患者行肺叶切除术麻醉管理》的病例分析

　　短暂的休息后由首都医科大学宣武医院兰飞副主任医师带来题为《二尖瓣置换术后高龄患者多节段椎体融合术围术期麻醉管理》的病例分析。该例麻醉管理的重点在于88岁高龄并将行L3-S1节段的脊柱手术融合的患者。然而该患者在行二尖瓣置换术后患者依然残存房颤心律，同时还合并有显著的双房扩大、三尖瓣返流、主动脉瓣返流等一系列心脏结构功能问题以及多发性腔隙性脑梗。在骨科方面患者存在后天性的胸、腰椎后凸。兰飞副主任医师通过术前多学科评估、手术中目标导向液体管理以及α1受体激动剂的选择性使用等一系列措施让该患者平稳度过手术，改善了围术期预后。

兰飞副主任医师带来题为《二尖瓣置换术后高龄患者多节段椎体融合术围术期麻醉管理》的病例讨论

　　紧接着由首都医科大学宣武医院冯华副主任医师带来题为《高危术后谵妄老年患者的麻醉防范策略》的讲座。在讲座中，她首先给出了术后谵妄(POD)的学术定义。随后她重点提到了防范策略。冯华副主任医师强调，在手术前主要需要注意对患者进行个体教育、综合护理并避免部分术前用药（例如慎用苯二氮?类药物）；在麻醉手术中需要注意患者的麻醉方式选择、麻醉监测手段使用、术中药物、血压调节、通气管理、液体管理、体温管理以及血糖调控；在术后应对策略方面应当注重术后疼痛管理、患者术后问题综合干预、患者睡眠状态干预、患者进入ICU不可忽视镇痛管理。最后她谈到对于发生POD的患者可以尝试对症治疗，但是实际能否改善患者的长期认知损害目前并无明确证据支持。

冯华副主任医师带来题为《高危术后谵妄老年患者的麻醉防范策略》的讲座

　　最后由首都医科大学宣武医院肖玮主任医师带来题为《脑氧饱和度监测的临床研究》的讲座。在讲座中，她通过对脑氧饱和度监测在颈动脉内膜剥脱术、心脏手术、ICU患者以及儿科患者四个方面的应用实例对脑氧饱和度监测的应用进行了探讨。对于颈动脉内膜剥脱术中的应用，她着重对比了脑氧饱和度监测和其他监测手段的差异、在预测脑灌注不足中的应用以及在指导分流手术中的效果。在心脏手术的应用中，肖玮主任医师主要探讨了脑氧饱和度使用和患者的死亡率之间的关系，使用脑氧饱和度监测可以有效改善患者的术后死亡率并且较低的脑氧饱和度与小儿患者术后2年较低的智商相关。在ICU患者的使用中，脑氧饱和度数值对患者的死亡率可以进行预测并存在预测阈值。在儿童患者中，脑氧饱和度变化值与容量反应之间存在显著的相关性。作为相对新型并且更为直接的大脑状态监测手段，脑氧饱和度监测为麻醉医生围术期脑保护的临床实践指明了新的方向。

肖玮主任医师带来题为《脑氧饱和度监测的临床研究》的讲座

　　第三天的课程同样精彩。首先由首都医科大学宣武医院刘清海主任医师带来题为《老年患者颅内血管疾病介入诊疗的麻醉管理》的病例分析。通过短暂地对脑血管病进行分类(颅内出血、蛛网膜下腔出血、血栓形成、栓塞)讲述后，刘清海主任医师将整体内容分为动脉瘤介入治疗、颈动脉支架置入以及机械取栓三个方面进行。在三种疾病的手术治疗中，在全身麻醉外他特殊强调了局麻手术的重要意义。在这三种疾病的治疗中，麻醉医师通过合适地掌握监测麻醉(MAC)的使用指征，可以在手术过程中随时进行神经系统查体判断中枢神经系统功能状态、手术效果和病情进展情况。

刘清海主任医师带来题为《老年患者颅内血管疾病介入诊疗的麻醉管理》的病例分析

　　随后由中南大学湘雅三医院欧阳文教授带来题为《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2020版)》之术前评估(老年状态综合评估)解读的讲座。针对老年患者的术前评估，欧阳文教授认为应当着重进行老年患者的ASA分级和状态综合分析(CGA )。他特别强调ASA分级的主要目的在于评估并告知患者术前合并症的情况，单独应用ASA分级时不能预测围术期风险；而CGA评估通常由以老年医学学科为主的多学科团队对老年人的合并症、功能、心理和社会学特点进行多方位的评估。老年患者的认知(cognitive)、功能(function)、营养状态(nutrition)及衰弱(frailty)状态均与围术期不良事件的发生密切相关。因此两者的综合应用逐渐成为了目前手术前评估的重要部分。随后他通过实际病例让学员们加深通过上述两种方法对老年患者进行术前评估的意识。在讲座的最后欧阳文教授强调：术前评估的核心目标是确定各类麻醉与围术期处置的方式、安全治疗窗口和理想治疗窗口。

欧阳文教授带来题为《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2020版)》之术前评估(老年状态综合评估)解读的讲座

　　最后由北京大学第三医院李民教授带来题为《中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见》解读的讲座。在讲座中，她从老年患者的术前评估、麻醉手术管理以及术后镇痛三个方面对知识进行了更新和专家建议的解读。相比于全身麻醉，李民教授特地强调了外周神经阻滞的重要性。全身麻醉与区域麻醉均可满足老年患者膝关节手术手术中镇痛的要求，然而区域麻醉有利于减轻患者术后疼痛，减少术后并发症并促进术后康复。随后她还为学员们展示了几种常见且有效的区域阻滞方法(例如腰丛复合坐骨神经阻滞以及股神经复合坐骨神经阻滞)。在疼痛处理以外，她特地强调了循环管理的重要意义。膝关节手术可能导致微小的栓子进入循环并导致严重的栓塞威胁老年患者生命安全。对于高危患者术中监测必要时可采取包括经胸或经食道超声心动图以及早发现可能存在的栓塞状况。如若手术中怀疑患者发生肺栓塞并伴有休克或低血压，立即行呼吸循环支持，并请有关科室会诊，考虑及时积极地溶栓或取栓治疗。

李民教授带来题为《中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见》解读的讲座

　　此外在培训班的第二日(9日)和第三日(10日)上午，学员们进入手术间进行观摩学习，内容包括：“超声引导老年患者外周神经阻滞及椎管麻醉穿刺间隙的定位”； “目标导向液体管理在老年患者手术中应用”；“无创脑氧饱和度在脆弱脑功能老年患者中的应用”、“TEE在老年患者中的应用”以及“BIS监测下的精确麻醉管理在老年患者中的应用”。所学知识和临床实践观摩结合，学员们受益匪浅。

学员们在手术间进行临床观摩

学员们在手术间进行临床观摩

学员们在手术间进行临床观摩

部分学员合影留念

　　最后经过结业考核，由首都医科大学宣武医院王天龙教授和肖玮主任医师对培训班课程和实践学习进行了总结，同时向所有学员致谢。至此，“ 2023老年麻醉临床技术新进展培训班（2023-18-01-039国）”圆满结束。

　　在过去的一年中首都医科大学宣武医院的手术种类伴随着医院的发展出现了长足的多样化变化；通过包括肺移植、肝移植、肾移植在内的高难度手术的大量进行，麻醉学科的临床技术和科研水平相比以往也出现了显著的提高。在科主任王天龙教授的带领下，麻醉手术科在老年危重患者麻醉领域取得了重大的进步。我们希望通过梳理最新的学术进展并结合临床实践经验，为每一位一线工作的麻醉医生提供更详尽的知识更新和管理理念，为他们的临床实践提供多样化的参考。同时我们也希望此次老年麻醉临床技术新进展培训班的开展能够改善老年患者在麻醉手术中的长期转归，让麻醉医生更好地在临床实践中为老年患者服务。