由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）和国家老年麻醉联盟（NAGA）共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第四十期病例讨论会议如约于2022年08月28日晚在5G云平台上圆满举办，当晚线上观看量高达23914人次，医院集体点播量2家，会议一如既往取得巨大成功。

　　本次会议学术主持人由复旦大学附属中山医院薛张纲教授与中南大学湘雅三医院欧阳文教授共同担任。会议开始首先由欧阳文教授向大家介绍本次与会专家：本次会议邀请到的麻醉学专家有首都医科大学宣武医院王天龙教授、广西医科大学第一附属医院刘敬臣教授、山西白求恩医院韩冲芳教授、北部战区总医院刁玉刚教授、首都医科大学同仁医院王古岩教授、福建医科大学附属第一医院林献忠教授、广东省人民医院王晟教授，以及空军军医大学第一附属医院雷翀教授；同时还邀请到友邻学科专家：空军军医大学第一附属医院骨科学专家张大伟教授、空军军医大学第一附属医院头颈外科学专家王剑教授，以及空军军医大学第一附属医院心血管内科专家孙冬冬教授。

欧阳文教授主持会议

　　本次查房会议围绕合并心功能不全老年患者的围术期管理，精心挑选实际临床工作中常遇到的、汇集众多麻醉管理重点难点而存疑较多的手术麻醉病例，继续沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为空军军医大学第一附属医院李岩医生带来的《合并心功能不全的老年患者行鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤扩大切除术的围术期麻醉管理》，李医生与大家分享了一例合并冠心病、PCI及永久起搏器植入术后，主动脉瓣狭窄伴关闭不全、以及二尖瓣关闭不全的老年患者，罹患右侧鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤，在全身麻醉下行经鼻内镜右侧鼻腔鼻窦肿物扩大切除、右侧全组鼻窦开放、右侧鼻腔外侧壁切除、鼻中隔部分切除，备颅底切除、颅底修复、眶筋膜修复、左侧鼻腔黏连分离、以及鼻腔肿物探查切除术的麻醉管理经验；第二例病例为空军军医大学第一附属医院杨湾湾医生带来的《合并低EF值冠心病高龄患者行半髋关节置换术的围术期麻醉管理》，介绍了一例合并高血压及冠心病的左股骨头占位老年患者，在全身麻醉下行左股骨近端瘤段切除术及半髋关节置换术的麻醉管理过程，激发了线上医生们的浓厚兴趣及热烈讨论。

李岩医生进行病例汇报

杨湾湾医生进行病例汇报

　　在本次病例讨论环节中，薛张纲教授与欧阳文教授一起针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了专业、精彩的分析与讨论：包括鼻咽部恶性肿瘤的主要类型及治疗方法，鼻腔恶性黑色素瘤切除术的手术要点及围术期常见并发症；头颈部恶性肿瘤的放疗对呼吸道的可能影响，术前气道评估、术中人工气道建立、术后拔管及呼吸管理重点，如何降低拔管后上呼吸道梗阻的风险；主动脉瓣狭窄及关闭不全会导致心脏结构及血流动力学发生哪些变化，如何评估此类患者术前心脏功能；这类手术术中会选择什么止血设备，以便将起搏器功能的影响降至最低，如果术中出现起搏器功能异常，如何快速判断和处理；术前心功能不全的患者如果遭遇术中大量失血如何快速诊治，术前有无降低术中大出血的介入措施；鼻腔、鼻窦手术的疼痛来源及疼痛特点；针对合并冠心病老年患者，如何制定合理的围术期镇痛方案；骨肿瘤分型和好发部位，对于不同性质的股骨肿瘤，如何制定手术范围；骨肿瘤所致髋部骨折与外伤性髋部骨折，其临床表现、手术处理方案、及围术期管理特点有何异同；对于合并心室扩大及室壁瘤的患者，术前如何有效评估心脏收缩功能；对于合并重度冠状动脉狭窄且射血分数低的老年骨科手术患者，术中及术后如何对心脏功能及全身氧供需平衡状态进行有效监测，血流动力学管理目标如何制定；患者术中出现氧合异常和循环不稳定时，如何在骨水泥反应综合征与急性冠脉综合征之间进行鉴别诊断；等问题，专家们均从自身专业角度出发，从疾病的病理生理学机制到疾病的分类诊疗原则、结合学科前沿进展及自己的丰富经验和独到见解，给予大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授针对病例涉及的麻醉管理要点问题进行了提纲挈领、画龙点睛的知识点梳理和概括总结，[包括合并冠心病及PCI术后患者术前评估要点为心肌缺血症状是否复发；合并中重度AS伴轻度AI患者的术前心功能评估要点为重视多学科会诊、对该类患者行非心脏手术前是否需行TAVR等瓣膜治疗进行正确决策，同时完善重点检查（①病史及临床表现，②ECG检查，③NTproBNP/BNP水平检测，④TTE/TEE检查）；对于可能出现术中大出血的头颈部肿瘤，术前需考虑是否可行供血血管介入栓塞以减少术中出血；对于合并冠心病及永久起搏器植入老年患者头颈部肿瘤切除术的术中监测要点：①术中多导联心电图ST-T监测（常Ⅱ导联及V5导联），②术中起搏模式调整，需注意自主窦性心律相较完全心室起搏对于射血功能的优势，③脑氧监测及有创动脉压监测维持合理脑灌注（有创动脉压监测零点置于外耳道水平可利于有效监测脑灌注压）；头颈部肿瘤困难气道管理重点：插管前全面评估、并严格遵循困难气道建立流程，术中出血量大、输液量多时需警惕拔管时上呼吸道水肿梗阻问题；对于缺血性心脏扩张患者的血流动力学管理目标：要点为保证心肌氧供需平衡，①维持正常偏慢心率55～80bpm，由于患者合并MR，心率不宜低于50bpm，②行5导联ECG监测，③维持正常偏低的前后负荷，避免高血压及容量过高，④维持基线水平的心肌收缩力；对于术中骨水泥综合征的应对方案：①辨别及评估高危人群，包括男性、高龄、ASA高分级、心肺功能减退、术前利尿剂使用、肺动脉高压、骨质疏松、骨转移瘤患者、股骨转子间骨折、首次髋关节置换、及长骨骨折患者，②外科操作注意要点（a打骨水泥前与麻醉科医生充分沟通，b骨水泥型号选择、打骨水泥前对骨髓腔进行充分冲洗和干燥、以及打骨水泥时注意方式选择），③麻醉医生注意要点（a打骨水泥时密切监测血压及ECG，避免低血容量，b做好抢救相关准备工作）；等问题]，大大方便了与会者深入理解和加深记忆，极大地帮助年轻医生解决实际临床工作中遇到的问题和障碍、协助其建立正确的临床思维、理清诊疗思路，促进年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

复旦大学附属中山医院薛张纲教授主持病例讨论环节

头颈外科学专家空军军医大学第一附属医院王剑教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学同仁医院王古岩教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学宣武医院王天龙教授作为点评专家解答问题

心血管内科专家空军军医大学第一附属医院孙冬冬教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家空军军医大学第一附属医院雷翀教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家北部战区总医院刁玉刚教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家福建医科大学附属第一医院林献忠教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家广西医科大学第一附属医院刘敬臣教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家山西白求恩医院韩冲芳教授作为点评专家解答问题

骨科学专家空军军医大学第一附属医院张大伟教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家广东省人民医院王晟教授作为点评专家解答问题

　　会议的最后，由“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目共同主席王天龙教授对本次病例云查房病例进行了总结，对为本次“云查房”活动贡献精彩病例的单位、提供宝贵临床实践指导及点评意见的跨学科专业及本专业的各位专家、麻醉同道们对“云查房”系列项目一如既往的大力支持、以及幕后工作人员表达了由衷的感谢。

　　“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复（ERAS）,提高多学科围术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重老年患者麻醉与围术期处理能力，促进我国老年麻醉与围术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月两期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”！

　　文末附薛张纲教授分享文献：

　　1)ESC心脏病人非心脏手术术前评估和处理

　　(https://book.yunzhan365.com/domwj/xtmc/mobile/index.html)

　　2)抗栓治疗围术期管理指南

　　(https://book.yunzhan365.com/domwj/rquf/mobile/index.html)

　　3) 抗栓药物围术期应用要点

　　(https://3g.163.com/dy/article/HFNKDHNP0514ADUL.html)

　　4)2022年新欧洲肺动脉高压十大亮点

　　(https://www.163.com/dy/article/HFP0DS2K0514S7S5.html)

　　5)《2022 ESC肿瘤心脏病指南》

　　(https://3g.163.com/dy/article/HFN24QA40514S7S5.html)